Zverejnené: 06.04.2021

Od 1.4.2021 sa rušia doplatky za lieky pre vybrané skupiny ľudí

Doplatky za lieky pre vybrané skupiny obyvateľstva sa zrušia. Vyplýva to z novely zákona o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia. Nulový limit spoluúčasti za doplatky na lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny sa má vzťahovať na osoby s ťažkým zdravotným postihnutím, deti do šiestich rokov a dôchodcov.

Pri dôchodcoch sa má zohľadňovať výška ich príjmu, a to do výšky doplatku najlacnejšieho zameniteľného lieku. Náklady tohto opatrenia majú byť refundované zo štátneho rozpočtu.

Lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky uhrádzané zdravotnou poisťovňou určuje zákon

Pri uhrádzaní liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok sa zdravotná poisťovňa riadi zákonom a nariadeniami ministerstva zdravotníctva. Či sú lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky hradené z verejného zdravotného poistenia, poistenec zistí na stránke ministerstva zdravotníctva. Okrem ceny, ktorú hradí poisťovňa, poistenec zdravotnej poisťovne tam nájde aj informácie o lacnejších liekoch, ktoré majú rovnaké účinné látky ako originálny liek.

Limit spoluúčasti – limit spoluúčasti (ochranný limit) stanovuje výšku maximálnej sumy, ktorou sa poistenec spolupodieľa na úhrade zakúpených liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok vždy za jeden kalendárny štvrťrok. Po prekročení výšky limitu spoluúčasti vybraným skupinám poistencov zdravotná poisťovňa vráti doplatky za lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky a to vo výške sumy za najlacnejší liek, dietetickú potravinu alebo zdravotnícku pomôcku spomedzi liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok určených na ochorenie poistenca. Teda nie vo výške celého doplatku za lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky.
Údaj je uvedený na pokladničnom doklade v zátvorke s hviezdičkou (*) pod názvom lieku, dietetickej potraviny, zdravotníckej pomôcky.

Do limitu spoluúčasti sa započítavajú len lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky, ktoré:

sú na lekársky predpis alebo lekársky poukaz (nepatria sem teda tie lieky, dietetiká, zdravotnícke pomôcky a doplnky, ktoré si pacient sám kúpi v lekárni, tzv. voľnopredajný sortiment)
sú najlacnejšie na dané ochorenie

Skupiny poistencov, na ktorých sa vzťahuje limit spoluúčasti

Limit vo výške 12 eur sa vzťahuje na poistenca, ktorý je k prvému dňu kalendárneho štvrťroka:

držiteľom preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím alebo preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím so sprievodcom
poberateľom invalidného dôchodku, invalidného výsluhového dôchodku
invalidný a nevznikol mu nárok na invalidný dôchodok

Limit vo výške 30 eur sa vzťahuje na poistenca, ktorý je k prvému dňu kalendárneho štvrťroka:

poberateľom starobného dôchodku, dôchodku z výsluhového zabezpečenia policajtov a vojakov vo veku ustanovenom na vznik nároku na starobný dôchodok, dôchodku z iného členského štátu, Nórska, Lichtenštajnska, Islandu, Švajčiarska, ak nie je poistený v tomto štáte, nie je poberateľom dôchodku z tretieho štátu alebo
dovŕšil dôchodkový vek a nevznikol mu nárok na starobný dôchodok
je poberateľom predčasného dôchodku a nevznikol mu nárok na starobný dôchodok

Limit vo výške 0 eur sa vzťahuje na:

dieťa do 6 rokov (ktoré k 1. dňu kalendárneho štvrťroka nedovŕšilo 6 rokov veku)
nárok na limit spoluúčasti poistenca podľa odseku 1 sa preukazuje predložením preukazu poistenca, vydaným občianskym preukazom s elektronickým čipom, dokladom o pobyte s elektronickým čipom, zobrazeným preukazom poistenca v mobilnej aplikácii zdravotnej poisťovne
limit spoluúčasti sa uplatní pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny poistencovi a poistenec neuhrádza pri výdaji doplatok za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny čiastočne uhrádzané na základe verejného zdravotného poistenia vo výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu náhradnú zdravotnícku pomôcku a najlacnejšiu náhradnú dietetickú potravinu u poskytovateľa lekárenskej starostlivosti

Pokiaľ si poistenec nevyberie najlacnejšiu alternatívu, tak rozdiel v doplatku musí uhradiť v lekárni. Tento rozdiel si poistenec môže uplatniť formou benefitu od zdravotnej poisťovňe.

Vyplácanie doplatkov za lieky

Všetky údaje potrebné pre určenie nároku zdravotná poisťovňa eviduje vo svojom informačnom systéme. Poistenci, ktorí dané kritéria spĺňajú, nemusia podávať žiadosť do zdravotnej poisťovne, a nie je potrebné ani odovzdávať zdravotnej poisťovni doklady z registračnej pokladne, ktoré im vydajú v lekárni. Poisťovňa v lehote 90 kalendárnych dní od skončenia daného štvrťroka zašle príslušnú sumu, o ktorú výška úhrad za doplatky za lieky prekročila stanovený limit spoluúčasti priamo na bankový účet poistenca alebo poštovou poukážkou na adresu, ktorú má poistenec nahlásenú v informačnom systéme.

V prípade, že v danom štvrťroku je výška úhrad za doplatky za lieky, o ktorú je limit spoluúčasti prekročený menšia ako 3 eura, poisťovňa za daný štvrťrok nebude túto sumu uhrádzať. Poistenec však o ňu nepríde, poisťovňa túto sumu pripočíta k úhrnnej výške úhrad za ďalší kalendárny štvrťrok.

Deti do šesť rokov sú od 1. 4. 2021 od doplatku vo výške najlacnejšieho náhradného lieku/zdravotníckej pomôcky/dietetickej potraviny oslobodené priamo v lekárni.

Zdroj: Union zdravotná poisťovňa

Viac o benefitoch jednotlivých zdravotných poisťovní sa dovzviete TU.

Autor článku: Iveta Hudáková